Корзина
244 отзыва
NDT Group
  • NDT
  • Статьи
  • Критерии выбора адгезивных систем и технологические правила работы с ними.

Критерии выбора адгезивных систем и технологические правила работы с ними.

Критерии выбора адгезивных систем  и технологические правила работы с ними.
Клинический опыт.

14.12.12

Адгезивные системы 5 поколения, несмотря на появление более простых
в применении самопротравливающих адгезивов и самоадгезивных композитов, остаются наиболее популярными у российских стоматологов (рис.1).


По нашему мнению, это объясняется несколькими причинами. С одной стороны, адгезивные системы 5 поколения при правильной технике применения демонстрируют превосходные результаты как непосредственно после выполнения реставрации, так и в отдаленные сроки (рис. 2).

Рис. 2. Реставрации жевательных зубов (35, 36, 37, 38, 46, 47, 48), выполненные 11 лет назад из микрогибридного композита «Charisma» (Heraeus Kulzer) с применением адгезивной системы 5 поколения «Gluma One Bond» (фотография любезно предоставлена доц. А.И. Николаевым).

С другой стороны, уровень кислотности самопротравливающих систем недостаточно высок (рН 1,5-2,7), и при их применении не происходит требуемого протравливания эмали [Tay F.R., Pashley D.H., 2005], что увеличивает риск образования «белой линии» после реставрации и приводит к нарушению краевого прилегания композита в достаточно ранние сроки (рис. 3).

Рис. 3. Нарушение краевого прилегания реставраций зубов 15 и 16 из наногибридного композита с использованием в качестве  связующего агента самоадгезивного композита через год после пломбирования.

Серьезной проблемой самопротравливающих адгезивных систем является чрезвычайно выраженная активация при их использовании матриксных металлопротеиназ (MMP) дентина – эндогенных ферментов, «ответственных» за деградацию гибридного слоя и вызывающих «отторжение» реставрации тканями зуба [Breschi L. et al., 2008]. Кроме того, для данной группы адгезивов характерна недостаточная стабильность, приводящая к постепенному снижению кислотности и клинической эффективности, даже в течение рекомендуемого срока хранения [Fischer D., 2010]. Поэтому большинство самопротравливающих однокомпонентных адгезивов требуют хранения в холодильнике при температуре от +2 до +8°С (рис. 4). Следует также подчеркнуть, что по данным проведенного нами анкетирования,
многие клиницисты при использовании самопротравливающих адгезивов отмечают психологический дискомфорт из-за «чувства пропущенного этапа» (протравливания), отсутствие субъективного ощущения адгезивного воздействия на ткани зуба.

Рис. 4. Большинство самопротравливающих адгезивных систем должны
храниться в холодильнике.

Но и адгезивные системы 5 поколения также далеко не идеальны. Их применение предусматривает многоступенчатую подготовку полости с соблюдением ряда технологических нюансов на каждом ее этапе. Ошибки и погрешности в работе оказывают существенное влияние на результат и приводят к таким осложнениям, как постоперативная чувствительность и появление «белой линии» по краю реставрации. Скрупулезное выполнение стоматологом каждого этапа адгезивной подготовки полости косвенно влияет
и на скорость деградации гибридного слоя, а следовательно увеличивает срок службы реставрации. При этом следует помнить, что целый ряд правил работы адгезивными системами, к сожалению, не оговаривается ни в инструкциях фирм-производителей, ни во вложенных в упаковку схемах-пиктограммах.
Не сравнивая между собой продукцию различных фирм-производителей и не углубляясь в теоретические тонкости, мы хотим подробно обсудить основные технологические правила работы с адгезивными системами 5 поколения.
При работе современными светоотвержаемыми материалами стоматологу следует учитывать, что на процесс их полимеризации оказывают существенное влияние активные соединения кислорода и хлора. Поэтому для медикаментозной обработки полости не следует применять перекись водорода и гипохлорит натрия. Оптимальным препаратом при работе современными светоотвержаемыми материалами является водный раствор хлоргексидина [Николаев А.И., Цепов Л.М., 2011]. Наиболее удобно, по нашему мнению, использовать для этих целей препарат Consepsis (рис. 5),

который представляет собой 2% водный раствор хлоргексидина биглюконата. Препарат наносят на все стенки и дно кариозной полости кисточкой-
канюлей (рис.6). После экспозиции 30-60 с его аккуратно подсушивают воздухом.
Смывать Consepsis не рекомендуется. После медикаментозной обработки
производят протравливание эмали и дентина. Рекомендуемая экспозиция: на эмали 15-30 с [Nordenwall K-J. et al., 1980, Barkmeier W.W. et al., 1986], на дентине не более 15 с [Nakabayashi N., 1982]. Следует подчеркнуть, что простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статичное травление эмали) (рис. 7)

Рис. 7. Нанесение протравочного геля с помощью обычной канюли (статичное травление).

для качественного протравливания недостаточно [Eliades G.et al., 2005], т.к. при этом обеспечивается полноценное протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм, участков. Протравливание наружных апризматических участков эмали при этом происходит неравномерно. В результате на поверхности остаются участки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействет (рис. 8).

Рис. 8. Образование «островков» непротравленной эмали при статичном
травлении (схема).

Это приводит к образованию микропространств, появлению «белой линии», краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема достаточно актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не подвергшейся препарированию, так как в этой ситуации эти «островки» составляют большую часть поверхности бондинга. В связи с вышеизложенным, для нанесения протравочного геля на ткани зуба мы рекомендуем использовать канюли Inspiral Brush от Ultradent (рис. 9)

Рис. 9. Канюли Inspiral Brush 

и методику динамического травления, которая подразумевает постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью жесткой кисточки-аппликатора (рис. 10).

Рис. 10. Нанесение протравочного геля и втирание его в эмаль (динамическое травление)

 При такой технике протравливания,независимо от первоначальной структуры эмали, достигается равномернаямикрошероховатость ее поверхности (рис. 11) [Tay F.R., Pashley D.H., 2005].

Рис. 11. Равномерное протравливание
эмали в результате динамического
травления (схема).

После протравливания полость промывают водой в течение 30 с и слегка подсушивают воздухом. Эмаль при этом должна стать матово-белой, а дентин остаться слегка влажным, «искрящимся» (рис. 12).

Рис.12. Внешний вид протравленных и подсушенных тканей зуба.

В результате тотального протравливания эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностные слои дентина деминерализуются,
обнажаются коллагеновые волокна, раскрываются дентинные канальцы [Николаев А.И., Цепов Л.М., 2011].L.Breschi et al. [2007] и M. Carrilho et al. [2007] рекомендуют наносить 2% раствор хлогексидина на протравленный дентин на одну минуту перед аппликацией адгезива (рис. 13).

Рис. 13. Нанесение препарата Consepsis (Ultradent) на протравленный дентин.

После этого препарат не смывают, а подсушивают воздухом. Описанный подход обосновывается тем, что именно кислотное протравливание дентина активирует матриксные металлопротеиназы (MMP), «ответственные» за деградацию гибридного слоя [Tjaderhane L. et al., 1998, Nishitani Y. et al., 2006], а хлоргексидин является их ингибитором [Helbring J.et al., 2005]. В экспериментах in vivo доказано, что выполнение данного этапа может остановить клинически значимую деградацию гибридного слоя, по крайней мере, на 14 месяцев [Moon P.C. et al., 2010]. После подсушивания хлоргексидина наносят адгезив (рис. 14).

 

Рис. 14. Адгезив Gluma 2Bond (Heraeus) наносят одним слоем на все протравленные ткани.

Важно помнить, что количество слоев адгезива определяется инструкцией фирмы производителя, а не личными предпочтениями врача или «общими» рекомендациями врачей консультантов или менеджеров стоматологической продукции. Существуют адгезивные системы, которые наносят одним, двумя или тремя слоями. Изменение рекомендованного количества аппликаций,как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения, чревато такими осложнениями как «белая линия» и постоперативная чувствительность.
Нанесенный адгезив рекомендуется слегка втереть в протравленные ткани и выдержать паузу в течение 30 с для проникновения адгезива в дентин на всю глубину его деминерализации и профилактики
наноподтеканий (рис. 15).

 

Рис. 15. Схема образования наноподтеканий:
а - глубина деминерализации превышает глубину проникновения адгезива в ткани зуба;
б - проникновение адгезива произошло на глубину деминерализации.

Высушивание адгезива является важнейшим этапом адгезивной подготовки полости, целью которого является полное удаление растворителя [Николаев А.И., Цепов Л.М., 2011]. Технологически этот этап выполняется достаточно просто: врач-стоматолог с расстояния 15-20 см слабой струей воздуха, постепенно сокращая расстояние до зуба, высушивает адгезив. Не следует начинать высушивание адгезива с близкого расстояния или делать это сильной струей воздуха. С одной стороны, это может привести к разбрызгиванию адгезива, с другой − к молниеносному испарению растворителя, которое приводит к перепаду осмотического давления в дентинных канальцах, травме одонтобластов и образованию «водяных деревьев» в гибридном слое. После высушивания адгезива стенки полости должны быть покрыты тонкой блестящей пленкой, которая не должна двигаться под действием струи воздуха. В клинических условиях полноценное, технологически правильное высушивание адгезива занимает 15-20 с. В заключение адгезив полимеризуют светом активирующей лампы.
Следует помнить, что после полимеризации адгезива дентинная жидкость продолжает оказывать постоянное давление на сформированный гибридный слой (рис. 16а). По данным F.R.Tay [1998] и S.Chersoni et al. [2004] этого давления

Рис. 16. Изменения в сформированном гибридном слое, возникающие в результате гидродинамического давления дентинной жидкости (схема):

а) давление дентинной
жидкости на гибридный слой

б) постепенная деформация гибридного слоя

в) прорыв гибридного слоя дентинной жидкостью.

(25-30 мм рт. ст.) достаточно, чтобы с течением времени деформировать и даже прорвать гибридный слой (рис. 16 б, 16 в). Существуют несколько технологических приемов стабилизации гибридного слоя: последовательная, а не параллельная адгезивная подготовка нескольких отпрепарированных зубов; нанесение на все стенки полости тонкого слоя текучего композита сразу после полимеризации адгезива и т.д. Одним из наиболее простых и эффективных способов укрепления гибридного слоя считается применение наполненных адгезивных систем (рис. 17).

Рис. 17. Gluma 2Bond (Heraeus) - наполненный адгезив 5 поколения.

Частицы наполнителя, включенные в состав адгезива, формируют более прочный гибридный слой, который может противодействовать давлению дентинной жидкости (рис. 18).

 

Рис. 18. Исследование in vitro способности различных адгезивов противостоять давлению дентинной жидкости (собственные данные):

а) пленка из наполненного адгезива Gluma 2Bond (Heraeus) на поверхности лабораторного зуба сохранена, дефектов гибридного слоя не обнаружено;

б) многочисленные дефекты адгезивной пленки из ненаполненного адгезива на поверхности лабораторного зуба

Адгезивная подготовка полости – сложный процесс, требующий от врача максимальной концентрации внимания, соблюдения
всех технологических правил и нюансов, соответствующей теоретической подготовки, а также наличия адекватной и эффективной адгезивной системы. По нашему мнению, в Gluma 2Bond (Heraeus) реализованы наиболее современные научные тенденции и технологии. Эта адгезивная
система формирует прочный, стабильный гибридный слой минимальной толщины, который обеспечивает отличный эстетический результат, надежное краевое прилегание и минимальный риск развития постоперативной чувствительности, что позволяет рекомендовать ее в качестве основной адгезивной системы для практических врачей-стоматологов. Кроме того следует подчеркнуть, что Gluma 2Bond является универсальной адгезивной системой и может применяться со всеми современными композитными материалами.

Источник: Д.А. Николаев, ас. кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Смоленская государственная академ.

Контакты
  • Телефон:
    +380979471001, Киевстар
    +380664241001, МТС
    +380633481001, Lifecell
  • Контактное лицо:
    Юрий
  • Адрес:
    Львов, Львовская область, Украина
  • Email:
    ndtdental@gmail.com
social-icon
Loading...