Корзина
216 отзывов
NDT Group
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ НАНОНАПОЛНЕННОГО ГИБРИДНОГО КОМПОЗИТА CHARISMA DIAMOND ПРИ ПРЯМОЙ РЕСТАВРАЦИИ ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ НАНОНАПОЛНЕННОГО ГИБРИДНОГО КОМПОЗИТА CHARISMA DIAMOND ПРИ ПРЯМОЙ РЕСТАВРАЦИИ ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ НАНОНАПОЛНЕННОГО ГИБРИДНОГО КОМПОЗИТА CHARISMA DIAMOND ПРИ ПРЯМОЙ РЕСТАВРАЦИИ ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ

30.05.13

Универсальный нанонаполненный композитный материал Charisma Diamond – это уникальная разработка немецкой фирмы Heraeus Kulzer GmbH, совмещающая в себе лучшие характеристики всей линейки композитных материалов этой компании. Charisma Diamond обладает высокой механической прочностью, удобной, для работы консистенцией, цвето-стабильностью и прекрасными моделировочными свойствами, доступной для большинства стоматологов системой хроматоскопности дентинных оттенков, облегчающую выбор цвета и позволяющую добиться превосходных эстетических результатов за минимальное время, эффектом «флюорисценции» и прекрасной полируемостью. Система предварительной оценки получаемого цвета и возможность работать по анатомической методике реставрации делает возможным эффективно оценивать оптические свойства твердых тканей зуба и разрабатывать стратегию выполнения реставрации еще до начала работы. Все это позволяет позиционировать этот композит как материал для «потоковых» реставраций, с возможностью весьма высокой эстетической достоверности реконструкций.

Современный уровень развития клинической стоматологии позволяет каждому пациенту, обратившемуся в клинику за восстановительным или эстетическим лечением, по поводу кариеса, его осложнений, травмы твердых тканей зуба и т.д., создать максимально приближенную имитацию естественного зубного ряда либо улучшить его эстетические свойства при отсутствии патологии эмали и дентина (диастемы, тремы, незначительное дистопирование зуба и т.д.). Это может быть достигнуто различными прямыми или непрямыми методиками, цель каждой из которых состоит в том, чтобы изготовить реставрацию, обеспечивающую долгосрочную функциональность и удовлетворяющую эстетические требования пациента.

Как правило, в отечественной клинической практике наиболее массовыми показаниями для проведения прямых реставраций зубов являются полости IV класса, диастемы, тремы и механическая травма эмали и дентина [3]. По нашему мнению это вызвано целым рядом причин, основными из которых являются более низкая стоимость прямых реставраций и как следствие, более высокая их привлекательность для потенциальных пациентов и быстрая результативность, т.е. врач не нуждается в услугах лаборатории и пациент получает желаемый результат в день обращения в клинику. Основная трудность, по словам самих клиницистов, при восстановлении зубов с вышеуказанными дефектами, особенно на центральных зубах заключается в правильном выборе и применении используемых реставрационных систем в соответствии с оптическими свойствами твердых тканей зуба. Зачастую принятие решения о проведении прямой реставрации и недостаточное знание физико-оптических свойств реставрируемых тканей может поставить стоматолога перед дилеммой. Независимо от исходной клинической ситуации современные композитные материалы в большинстве случаев требуют нанесения нескольких слоев для получения нужного соответствия или «эффекта хамелеона» с окружающими зубами. Это, естественно, делает процедуру лечения более сложной, трудоемкой и гораздо более дорогостоящей и для врача, и для пациента. Неудивительно, что в этих условиях эстетика зачастую приносится в жертву ради простоты работы и невысокой стоимости лечения. Но, как показывает практика, на сегодняшний день ситуация существовавшая в относительно недавнее время, когда около 95% прямых реставраций производились при помощи единственного оттенка композита, несмотря на то, что при этом пациент далеко не всегда получал тот эффект, которого ожидал просто невозможна.

В современной стоматологии не существует стандартных правил в отношении построения реставраций при тех или иных нарушениях целостности твердых тканей зуба. Также, определенную трудность вызывает определение точной насыщенности опака или «дентинного» композита, так как каждая реставрационная система имеет различное наполнение микрочастицами и содержание примесей, что приводит к тому, что материал получает больший или меньший коэффициент отражения, т.е. различные оптические свойства и при сравнении различных композитов с одинаковой кодировкой цвета по стандартной шкале Vita, разница видна даже невооруженным глазом.

Согласно современным представлениям «цвет» зуба является собирательным понятием и зависит от множества факторов, даже таких, казалось бы далеких от оптики, как химический состав эмали и дентина, индивидуальные особенности микроструктуры твердых тканей зуба и т.д. Множество исследователей подчеркивают тот факт, что «цвет» зуба видимый человеческим взглядом является «картинкой» и определяется не только спектром отражения и спектром поглощения, но и спектром люминесценции [5,10].

В связи с этим, мы считаем оптимальными принципы оценки оптических свойств зуба Didier Dietschi, изложенные им в нашумевшей работе «Natural Layering Concept» [7, 8, 9]. В отличие от многих исследователей оценивающих цвет в системе RGB, т.е. как спектр белого цвета, в вышеуказанной работе цвет трактуется в системе L*a*b*, т.е. по принципу трехмерности (трехмерная система цветов Манселя, рис. 1):

  • собственно цвет (Hue) – самая обычная характеристика цвета, сопоставимая, на языке стоматологов с понятием «тон». Когда зуб называют желтым то говорят о его цвете. Следует отметить, что выбор тона дентина и эмали (A, B, C или D) всегда являлся камнем преткновения для практикующих стоматологов и являлся одним из сложнейших этапов реставрации;
  • насыщенность (Chroma) – интенсивность цвета. Когда говорят, что зуб желтее соседнего, то подчеркивается именно интенсивность цвета (так, к примеру, в зубном ряду клыки имеют самую высокую насыщенность. Некоторые исследователи [4] выделяют максимальное значение этого показателя цвета – полное насыщение, что имеет определенное значение для работы зуботехнической лаборатории. Некоторые клиницисты рекомендуют сверяться с черно-белой фотографией для контроля насыщенности на этапе наложения опаковых слоев, поскольку все, что видно на черно-белой фотографии является именно насыщенностью;
  • яркость, белизна или светлота (Value) – белизна выражает яркость цвета зуба, которая может меняться от высокой степени (менее серый, более яркий) до низкой степени белизны (более серый, менее яркий). Степень белизны указывает на количество серого оттенка в материале или ткани зуба.

 

Согласно данной концепции практически невозможно определить истинные цвета тканей зуба во рту, подобрать точные цвета композита или получить их смеси без знания этих трех составляющих. При этом, мы считаем необходимым еще раз обратить внимание читателя на то, что данные составляющие нужно рассматривать исключительно комплексно, в неразрывной взаимосвязи друг с другом. Следуя законам физики, то, как воспринимаются эти оптические свойства, а следовательно, и внешний вид зуба, определяется тем, каким образом поверхность зуба отражает свет обратно на глаз лечащего врача или самого пациента. Выделяют два типа отражения:

  • зеркальное отражение, когда глаз воспринимает все длины световых волн. Данный тип неприемлем для такой сложной оптической системы, какой является зуб;
  • диффузное отражение – возникает, когда свет в толще зуба отражается от сложной последовательности поверхностей. Этот тип отражения определяет то, как в действительности воспринимаются тон, насыщенность и яркость зуба, а также его прозрачность и опалесценция.

Bepi Spina [4] в дополнение к вышеперечисленным характеристикам предложил три других определения, имеющих непосредственное отношение к характеристике цвета твердых тканей зуба:

  • основной или доминирующий цвет – самый выраженный цвет зуба. Согласно этой характеристике зубы человека имеют три цвета: желтый, оранжевый и красный. Каждый из этих цветов может еще подразделяться по насыщенности и белизне;
  • смеси – являются комбинацией разных цветов. Все доминирующие цвета натуральных зубов являются очень сложными смесями;
  • пигменты – окрашенные вещества, наиболее способные к избирательному поглощению света, практически пигменты чрезвычайно тонкие минеральные частицы, легко реагирующие на свет.

Естественно, что в клинической практике врач не имеет возможности в полной мере учитывать все вышеуказанные характеристики, поэтому различные производители с тем или иным успехом пытаются сделать свои реставрационные системы максимально доступными для широкого круга стоматологов, как в практическом применении, так и в экономическом плане.

По нашему мнению, именно за L*a*b* системой оценки цвета кроется будущее высококачественных прямых реставраций. Тому есть несколько объективных причин, очевидных уже на сегодняшний день:

  • только L*a*b* система позволяет наиболее точно определить эстетические свойства твердых тканей зуба, как в анатомическом, так и морфологическом аспекте;
  • построение реставрации с L*a*b* учетом цветовых характеристик зуба дает возможность врачу производить постоянный контроль качества своей работы и при необходимости корректировки выполняемой реставрации на любом ее этапе, без изменения финансовой составляющей;
  • данная система дает возможность разговаривать лечащему врачу и зубному технику на одном языке, что имеет особенное значение в некоторых клинических ситуациях (наличие ортопедических конструкций на рядом стоящих зубах, сочетанные прямые и непрямые реставрации, полупрямые реставрации и т.д.).

Существует ряд материалов и методик реставрации твердых тканей зуба построенных по принципу L*a*b* и позволяющих в полной мере восстановить вышеприведенные параметры – Ceram-X duo (Dentsply), MIRIS (Coltene/Whaledent), Enamel HFO (Micerium). Но, как показывает практика, вышеупомянутая система остается весьма сложной для понимания большинства практикующих стоматологов. Эти материалы достаточно трудоемки и требуют специальной подготовки врача даже не в медицинском, а скорее в художественном плане и именно по этой причине их широкое применение на массовом клиническом приеме затруднено.

В то же время, только анатомическое построение реставрации способно обеспечить эстетическую достоверность выполненной работы.

Примером достаточно методичного, компромиссного подхода к решению вопроса обучения и адаптации практикующих врачей к новой системе оценки цвета, по нашему мнению является компания Heraeus Kulzer. Предложенный ею нанонаполненный гибридный композит Charisma Diamond являет собой, по сути, конгломерат классической, доступной и понятной большинству стоматологов системы Vita и L*a*b* системы оценки цвета зуба с возможностью соответствующего анатомического построения реставрации.

В данном материале носителем опаковости в чистом виде является дентин, шкала интенсивности которого, построена с использованием достаточно доступной для понимания трехуровневой системы:

·                    OL (opaque light) – светлый дентин;

·                    OM (opaque medium) – средний дентин;

·                    OD (opaque dark) – темный дентин.

Эмалевые массы созданы в соответствии с общепринятой шкалой Vita и градуированы по уровню интенсивности (А1, А2, А3, А3,5, А4, В1, В2, В3, С2, С3, D3).

Кроме того, для реставрации зубов ранее подвергшихся процедуре отбеливания, также для характеризации и воссоздания характеристик зависящих от физиологического возраста эмали (воссоздания эффектов прозрачности, глубины цвета, т.е. характеристик определяемых L*a*b* системой) в материале предусмотрены дополнительные оттенки:

·                    BL (bleach light) – отбеленный светлый, баланс белого, «незрелость» эмали;

·                    BXL (bleach extra light) – отбеленный супер светлый, отбеленные зубы, реставрации у детей;

·                    OB ( opaque bleach) – отбеленный непрозрачный опак, депульпированные зубы, дисколориты;

·                    CL (clear) – прозрачный, баланс серого;

·                    AM (amber) – янтарный, «зрелая» эмаль, реставрации у пожилых людей;

·                    CO (clear opal) – прозрачный опалесцирующий, зоны «сплошной» эмали, режущий край;

·                    YO (yellow opal) – желтый опалесцирующий, зоны «сплошной» эмали у пожилых людей.

Прежде чем приступить к обсуждению Charisma Diamond, мы считаем необходимым поделиться нашим опытом клинического применения данного композита при реставрациях твердых тканей зуба различной этиологии. Конечно же, для большинства стоматологов наиболее интересными являются примеры реставраций фронтальной группы зубов. Поэтому, мы демонстрируем именно их. В работе нами применялись принципы анатомической методики построения реставрации, разработанные доктором Lorenzo Vanini, которые мы адаптировали под используемый композит согласно вышеприведенным принципам Didier Dietschi [6, 11, 12].

Пациент А., 20 лет. Обратилась в клинику с жалобами эстетического характера в области фронтальной группы зубов верхней челюсти. Зубы 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 интактные, отмечается наличие диастемы и трем (рис. 2). Было принято решение коррекции межзубных промежутков методом прямой реставрации.

Лечение разбили на два этапа – первый, лабораторный, включал снятие оттиска, реставрацию из воска на модели и изготовление «силиконового ключа»; второй, клинический – одномоментную реставрацию 1.2-2.2.

рис.2

рис.3

рис.4

Для реставрации небной и заднеапроксимальных стенок на «силиконовом ключе» использовалась эмаль А2, после чего сразу приступали к формированию «дентинного тела» по методике анатомической реставрации, используя дентины ОМ и OL в качестве основного.

После имитации переходной зоны дентин-эмаль оттенком BL, восстанавливали «сплошную» эмаль – верхние две трети вестибулярной и переднеапроксимальных поверхностей А2 и CL соответственно, и режущий край с захватом апроксимальных поверхностей – оттенком СO. Результат реставрации представлен на рис. 3, на рис. 4 – вид работы спустя 10 дней.

Пациент Ш., 16 лет. Обратилась в клинику с жалобами эстетического характера в области фронтальной группы зубов верхней челюсти. Зуб 2.1 дистопирован, интактный (рис. 5). Было принято решение коррекции положения 2.1 в зубном ряду методом прямой реставрации. После иссечения необходимого объема твердых тканей, 2.1 восстановлен по методике описанной в предыдущем клиническом случае (рис. 6).

рис. 5

рис.6

Пациент П., 29 лет. Обратилась в клинику с жалобами эстетического характера в области фронтальной группы зубов верхней челюсти. Зубы 1.2, 2.2 глубокий кариес, 1.1, 2.1 ранее лечены по поводу кариеса (рис. 7). Реставрация выполнялась по методике С.В. Радлинского.

На первом этапе из эмалевой массы А2 на «силиконовом ключе» были воссозданы небная, заднеапроксимальная стенки, затем опаком ОМ создана «внутренняя хроматоскопность» (рис. 8). После этого опаком OL и массами А2, А1, ВL была проведена реставрация в целом (рис. 9 – вид с вестибулярной стороны, рис. 10 – вид с палатинальной стороны). Далее следовали создание контактных пунктов массой CL, коррекция и характеризация режущего края и инцизальных углов массой СО, коррекция окклюзионной поверхности (рис. 11) и финишная обработка, после чего реставрация считалась завершенной (рис. 12).

рис.7

рис.8

рис.9

рис.10

рис.11

рис.12

Подобная работа представлена на рис. 13 – исходная ситуация и рис. 14 – результат реставрации. Здесь разница заключается только в дополнительном использовании соответствующих характеризующих эмаль оттенков (AM, YO) и опаков OD и ОМ, так возраст пациента 57 лет.

рис.13

рис.14

Пациент С., 46 лет. Обратился в клинику с жалобами эстетического характера в области фронтальной группы зубов верхней и нижней челюсти (рис. 15). Объективно: фолликулы 1.2 и 2.2 отсутствуют, 3.2-4.2 дистопированны, режущие края частично разрушены вследствии хронической механической травмы.

рис.15

Лечение было разделено на 3 этапа (посещения):

  • первый, доклинический – снят оттиск С-силиконом и изготовлена модель. После оценки клинической высоты прикуса в окклюдаторе, проведено моделирование воском и изготовлены «силиконовые ключи» для нижней и верхней челюстей;
  • второй – одномоментная реставрация и частичная транспозиция 3.2-4.2 (рис. 16). На рис. 17 представлена ситуация после удаления «силиконового ключа» с обозначением возможной клинической высоты коронок реставрируемых зубов. Затем по анатомической методике построения были смоделированы 3.2-4.2 (рис. 18).

рис.16

рис.17

рис.18

  • на третьем, завершающем этапе, с помощью «силиконового ключа» сформирована палатинальная, окклюзионная поверхность с определением возможной клинической высоты коронковой части данных зубов (рис.19). После этого проведена транспозиция 1.1-2.1, трансформация имеющихся клыков в боковые резцы и первых премоляров в клыки. Результат представлен на рис. 20.

рис.19

рис.20

Резюме. За период 2011-2012 г.г. нами проведено 79 реставраций различных групп зубов нанокомпозитом Charisma Diamond (Heraeus Kulzer). Материал в полной мере обладает характерными для всех композитов компании свойствами:

·                    «эффект хамелеона», который всегда является решающим фактором в эстетике реставрационных восстановлений и который проявляется способностью композита «набирать цвет», адсорбируя влагу в течении суток после лечения;

·                    Высокая эффективность «попадания в цвет» в плане именно цветопередачи;

·                    Высокая пластичность материала при моделировании реставраций, даже без дополнительного нагрева композита;

·                    Прекрасная полируемость, за счет присутствия микрочастиц стекла.

Конечно же, это только незначительная часть положительных характеристик данного композита, но это именно те свойства которые отмечаются в первую очередь.

Charisma Diamond одинаково успешно применяется, как для реставрации фронтальных, так и для реставрации жевательных зубов.

На рис. 21 представлена исходная ситуация, пошаговая реставрация (рис. 22-25) и результат (рис. 26) зуба 4.6.

рис.21

рис.22

рис.23

рис.24

рис.25

рис.26

К сожалению, печатная работа всегда лимитирована объемом и поэтому здесь нет возможности отразить все клинические ситуации и осложнения встречающиеся в практике врача-стоматолога при проведении прямых реставраций. В своих предыдущих работах мы уже пытались проанализировать причины и способы устранения наиболее частых причин неудовлетворительных итогов реставраций [1, 2, 3]. Тем не менее, мы считаем необходимым еще раз напомнить нашим читателям тот факт, что самой массовой ошибкой является неадекватная оценка «глубины» цвета. Полученный при помощи стандартных цветовых шкал, входящих в комплектацию композита, цвет имеет «глубину» 2 мм. При реставрации дентина в средней и верхней трети зуба, где толщина всегда более 2 мм и использовании только основного цвета, на выходе мы получаем реставрацию с недостаточной хроматоскопностью. Для предотвращения данного недостатка, при формировании «дентинного тела» предлагается послойное использование дополнительных цветов дентина с более высокой интенсивностью (см. методику «анатомического» построения реставрации по Lorenzo Vanini).

Получив клинический опыт работы с композитом Charisma Diamond, мы обращаем внимание практикующих врачей, что после приобретения небольшого практического опыта, материал достаточно прост в работе и позволяет удовлетворить практически все эстетические запросы пациентов.

Charisma Diamond производства компании Heraeus Kulzer соответствует всем требованиям оценки качества реставраций по системе критериев Ryge и Международной Организации по Стандартизации Качества (директива PN-EN № 40049/2003), является одним из наиболее часто применяемых в стоматологической практике европейских стоматологов, и несомненно займет достойное место в арсенале отечественной стоматологии.

Литература:

  1. Кунин А.А. Клинические возможности нанокомпозита Brilliant New Line производства Coltene/Whaledent при прямых реставрациях различных групп зубов / А.А.Кунин, Б.Р.Шумилович, А.В.Потапов // Институт стоматологии. – 2009. – № 3 (44). – С. 58-61.
  2. Кунин А.А. Применение Fine Hybrid композита MIRIS производства Coltene/Whaledent при прямых реставрациях с повышенными требованиями к эстетике / А.А.Кунин, Б.Р.Шумилович, А.В.Потапов // Новое в стоматологии. – 2010. – № 1(165). – С. 10-18.
  3. Шумилович Б.Р. Лечение дисколоритов твердых тканей зуба различной этиологии с применением расширенной линейки нанокомпозита Brilliant New Line (Coltene/Whaledent) / Б.Р.Шумилович, А.В.Потапов, Л.В.Бессонова // Dental Market. – 2010. – № 2. – С. 45-50.
  4. Bepi Spina. Цвет в стоматологии (перевод И.Я. Поюровского) / Стоматолог-практик. – 2010. – 2(189). – С. 50-57.

      5.Cook W.D. Optical properties of esthetic restorative materials and natural                  dentition / W.D.Cook, D.C.McAree // J. Biomat. Mat. Res. – 1985. – Vol. 19. – P. 469-488.

  1. D’Arcangello C., Vanini L. Effect of Three Surface Treatments on the Adhesive Properties of Indirect Composite Restorations / J Adhes Dent. – 2007. – 9. – P. 319-326.

7.       Dietschi D. Free-hand composite resin restorations: a key to anterior aesthetics / D.Dietschi // Pract. Periodontal & Aesthetic Dent. – 1995. – Vol. 7. – P. 15-25.

8.       Dietschi D. Free-hand bonding in esthetic treatment of anterior teeth: creating the illusion / D.Dietschi // J. Esthet. Dent. – 1997. – Vol. 9. – P. 156-164.

9.        Dietschi D. Exploring the layering concepts for anterior teeth. In Roulet J.F. and Degrange M., Editors: Adhesion – The silent revolution in Dentistry / D.Dietschi, S.Ardu, I.Kreiji // Berlin. Quintessense Publishing. – 2000. – P. 235-251.

10.   Fahl N.Jr. Protocol for predictable restoration of anterior teeth with composite resins / N.Jr.Fahl, G.E.Denehy, R.D.Jackson // Pract. Periodont. Aesthet. Dent. – 1995. – № 7(8). – P. 13-21.

  1. Vanini L., Mangani F.M. Determination and Communication of Color Using the Five Color Dimensions of Teeth / Pract Proced Aesthet Dent. – 2001. – 13(1). – P. 19-26.
  2. Vanini L., Theunissen J.P., Development of Esthetics in the Anterior Region: Contemporary Composite Application / Journal of Dental Symposia. – 2002. – P. 1-10.

 

Источник: А.А. Кунин ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»

Контакты
  • Телефон:
    +380 (97) 947-10-01, Киевстар
    +380 (66) 424-10-01, МТС
    +380 (63) 348-10-01, Lifecell
    +380 (32) 225-62-47, факс
  • Контактное лицо:
    Юрий Грынечко
  • Адрес:
    пл. Петрушевича, 3, офис 212, Львов, Львовская область, Украина
  • Email:
    ndtdental@gmail.com
social-icon
Loading...